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HEMOGLOBINÚRIA PAROXISMAL DA NOITE (DOENÇA DE MARKIAFAVA-MIKELI)

Hemoglobinúria paroxística noturna - anemia hemolítica adquirida devido a um defeito na membrana eritrocitária, caracterizada por hemólise intravascular dependente do complemento e hemoglobinúria paroxística noturna. A doença ocorre com uma frequência de 2 casos por 1 milhão de pessoas.

Etiologia e patogênese

A etiologia da doença é desconhecida. A doença é baseada no aparecimento de um clone patológico de glóbulos vermelhos com defeitos de membrana, o que leva a um aumento da sensibilidade para complementar o soro com subsequente hemólise intravascular.

Atualmente, são distinguidas pelo menos três populações de glóbulos vermelhos, que diferem no grau de sensibilidade à lise relacionada ao complemento. A primeira população de glóbulos vermelhos tem sensibilidade normal, a segunda é caracterizada por hipersensibilidade moderada (3-5 vezes maior em comparação com os glóbulos vermelhos normais), na terceira população de glóbulos vermelhos a sensibilidade à lise dependente de complemento é 15-25 vezes maior que o normal.

Verificou-se que em 78% dos pacientes circulam eritrócitos das populações I e III, em 9% das populações I e II, em 10% todas as três populações de eritrócitos estavam representadas e apenas 3% dos pacientes tinham populações II e III. Assim, em pacientes com hemoglobinúria paroxística noturna, uma população de glóbulos vermelhos com uma sensibilidade extremamente alta para complementar circula no sangue, juntamente com o normal.

Foi estabelecido que o componente principal na lise eritrocitária é o terceiro componente do complemento C3b, que é fixado na membrana eritrocitária do clone patológico em uma quantidade 6 vezes maior do que na superfície dos glóbulos vermelhos normais.

Atualmente, ficou provado que a hipersensibilidade das células vermelhas do clone patológico ao complemento se deve a defeitos estruturais e bioquímicos da membrana das células vermelhas do sangue. A presença dos seguintes defeitos de membrana foi estabelecida:

• diminuição da atividade da acetilcolinesterase;

• deficiência de proteína que inibe o fator acelerador. Sob a influência de um fator acelerador, a C3 convertase é ativada e a conversão de C1 no componente do complemento C3b é acelerada. Nos glóbulos vermelhos normais, existe uma proteína que inibe o fator acelerador e a formação do componente C3b do complemento. Com a hemoglobinúria paroxística noturna no clone patológico dos eritrócitos, uma deficiência de proteína inibe o fator acelerador, que leva ao acúmulo do componente complemento C3b na membrana eritrocitária,

• deficiência de um inibidor de membrana da lise reativa. Esta é uma proteína de membrana que inibe a formação de um complexo de complemento que ataca a membrana (C3b-C9). A deficiência de um inibidor da membrana da lise no clone patológico dos glóbulos vermelhos é de grande importância na patogênese da hemoglobinúria paroxística;

• anomalias qualitativas da glicoforina A. Essa proteína da membrana é o principal local que se liga ao componente C3b do complemento. Com a hemoglobinúria paroxística noturna nesta proteína, a quantidade de ácidos siálicos diminui e a sensibilidade à proteólise é prejudicada. Essas alterações interrompem a relação entre C3b e glicoforina A anormal, o que leva a um aumento da atividade funcional da C3b convertase e aumenta a conexão do componente C3b do complemento com os glóbulos vermelhos;

• falta de fator homólogo restritivo (proteína de ligação a C8); essa proteína se liga ao componente C8 do complemento e causa a chamada restrição da sensibilidade complementar, o que reduz a lise do glóbulo vermelho relacionada ao complemento. Um fator restritivo homólogo está ausente na membrana eritrocitária da III subpopulação patológica.

Assim, podemos assumir que as proteínas acima são uma espécie de reguladores da atividade do complemento e sua relação com a membrana eritrocitária (proteínas reguladoras do complemento).

Atualmente, um defeito geral na membrana eritrocitária de um clone patológico foi estabelecido - uma violação da produção de glicanfosfatidilinositol. É graças ao glicanfosfatidilinositol que complementa os reguladores que se ligam à membrana eritrocitária. Com uma deficiência de glicanfosfatidilinositol, a ligação dos reguladores do complemento aos glóbulos vermelhos é quebrada, eles se tornam extremamente sensíveis para complementar a lise.

Um importante fator patogenético envolvido na lise eritrocitária do clone patológico é também a ativação da peroxidação lipídica na membrana eritrocitária com o acúmulo de compostos peróxidos.

Verificou-se que, com a hemoglobinúria paroxística noturna, não apenas os glóbulos vermelhos, mas granulócitos e plaquetas estão envolvidos no processo patológico.

Supõe-se que existam duas populações de neutrófilos - normais e patológicas, nas quais há deficiência de reguladores proteicos da função do complemento e sua relação com a membrana leucocitária (proteína que inibe o fator acelerador; acetilcolinesterase; fosfatase alcalina; inibidor da lise reativa à membrana). Isso torna os granulócitos hipersensíveis à lise dependente de complemento, interrompe sua atividade fagocítica. Ao contrário dos granulócitos, os linfócitos não são suscetíveis à lise dependente do complemento.

Na membrana de 85-90% das plaquetas de pacientes com hemoglobinúria paroxística noturna, não existe proteína que iniba o fator acelerador. Junto com isso, apenas metade dos pacientes em plaquetas registra uma quantidade maior que o normal do componente C3 do complemento. Até certo ponto, a falta de uma proteína que inibe o fator acelerador pode ser compensada pela liberação do fator H, que possui propriedades semelhantes. A fixação do componente C3 do complemento nas plaquetas estimula a agregação plaquetária de um clone patológico, mas esse efeito não é característico das plaquetas normais.

Esses dados indicam a presença de duas populações de plaquetas - normais e patológicas.

Assim, com a hemoglobinúria paroxística noturna, existem clones patológicos de glóbulos vermelhos, plaquetas e granulócitos que apresentam uma sensibilidade aumentada à ação do complemento. Supõe-se que esses clones patológicos apareçam como resultado de mutação somática no nível de uma célula-tronco hematopoiética polipotente.

Quadro clínico

A doença raramente se desenvolve em crianças. Geralmente começa gradualmente, e às vezes agudamente, com o início de uma crise hemolítica. Posteriormente, a doença é caracterizada por um curso crônico de crises.
A exacerbação da doença é facilitada por infecções virais, intervenções cirúrgicas, situações estressantes psicoemocionais, menstruação, certos medicamentos (aspirina, quinidina, preparações de ferro) e até mesmo em certos casos de certos alimentos (carne, peixe). Os pacientes se queixam de fraqueza geral, falta de ar e palpitações (principalmente durante o esforço físico), com o aparecimento de uma crise hemolítica - dor abdominal, mais frequentemente na região umbilical (é possível outra localização da dor), na região lombar, a urina é preta. Na maioria dos pacientes, a cor preta da urina aparece principalmente à noite. A cor preta da urina é devida à hemoglobinúria, e a causa de seu aparecimento durante a noite não foi conclusivamente estabelecida. Supõe-se que isso se deva ao desenvolvimento de acidose fisiológica durante a noite e à ativação do sistema de administração adequada, o que provoca hemólise. Ao examinar os pacientes, destacam-se o amarelecimento da esclera e da pele e uma ligeira pastagem no rosto.

A hemoglobinúria paroxística noturna é caracterizada por um curso ondulatório, períodos de hemólise moderada alternam com seu aumento acentuado na forma de crises hemolíticas, que apresentam os seguintes sintomas:

• ataques agudos de dor abdominal (são causados ​​por trombose de pequenos vasos mesentéricos);

• dor na região lombar;

Aumento do amarelecimento da pele e da esclera;

Aumento da temperatura corporal;

• produção de urina em preto.

• queda da pressão arterial, em casos graves - o desenvolvimento de colapso;

• aumento transitório do baço, às vezes do fígado;

• desenvolvimento de um “rim hemolítico” - anúria aguda transitória e azotemia (uma complicação rara da crise hemolítica).

Em alguns pacientes, uma crise hemolítica pode ser muito difícil e resultar em morte.

Logo após o final da crise, a regeneração do sangue começa e um estado de compensação se instala, a icterícia e a anemia diminuem, mas não desaparecem completamente.

Fora da crise hemolítica, os principais sinais clínicos da doença são:

• fraqueza geral;

• coloração ictérica pálida da pele;

Anemia;

• aumento da tendência à trombose venosa e arterial, devido à liberação de substâncias que aumentam a coagulação sanguínea durante a decomposição de reticulócitos e glóbulos vermelhos. Trombose vascular periférica frequentemente observada. Alguns pacientes desenvolvem trombose vascular dos rins, que se manifesta por fortes dores na região lombar, hematúria, hipertensão arterial. Possível trombose cerebral, artérias coronárias, vasos sanguíneos do fígado. Complicações trombóticas podem causar a morte de pacientes;

• o aumento do fígado é um sintoma bastante constante da hemoglobinúria paroxística noturna. A hepatomegalia é causada por trombose vascular no sistema da veia porta e nas veias intra-hepáticas, alterações degenerativas no fígado;

• o aumento do baço não é característico de um curso descomplicado, mas às vezes pode ser observado em um estado extra-crise devido à trombose da veia esplênica ou sistema da veia porta. Além disso, a esplenomegalia pode estar associada ao desenvolvimento de hemossiderose;

• síndrome da distrofia miocárdica, manifestada por falta de ar e palpitações, surdez de sons cardíacos, arritmias, uma ligeira expansão da borda esquerda do coração, alterações no ECG (diminuição da amplitude da onda T em várias derivações);

• desenvolvimento frequente de processos infecciosos e inflamatórios em conexão com uma violação da função fagocítica dos leucócitos.

O curso da doença de Markiaphava-Mikeli é diferente em diferentes pacientes. O curso de crise mais característico da doença, fora da crise, a condição é satisfatória. Uma variante da doença pode ser observada quando as crises hemolíticas seguem uma após a outra com muita frequência e ocorre anemia bastante pronunciada. Alguns pacientes desenvolvem uma variante da doença, caracterizada por crises hemolíticas freqüentes com uma condição geral grave, mas subsequentemente as crises ocorrem cada vez menos. Talvez um curso muito grave da doença com um resultado fatal devido a trombose cerebral ou coronária, insuficiência renal aguda.

I.A. Kassirsky observa que, juntamente com o curso grave, são descritos casos da doença que ocorrem de forma relativamente favorável - com duração de até 32 anos, até casos isolados de recuperação.

Critérios de diagnóstico para hemoglobinúria paroxística noturna:

• Síndrome de anemia hemolítica com reticulocitose, pequena hiperbilirrubinemia não conjugada sem aumento do baço (em casos raros, há um aumento do baço devido a trombose no sistema da veia porta e esplênica).

• Crises hemolíticas com dor no abdômen e região lombar com liberação de urina preta, principalmente à noite.

• Hemoglobinúria e hemossiderinúria (a hemoglobinúria é observada durante as crises, a hemossiderinúria é constante).

• Níveis sanguíneos aumentados de hemoglobina livre, especialmente durante o sono.

Trombose venosa.

• Síndrome da pancitopenia (anemia, neutropenia, trombocitopenia) em combinação com hemólise com celularidade preservada ou hiperplasia da medula óssea (a hiperplasia do broto vermelho que forma sangue é característica, mas a hipoplasia da medula óssea é possível em casos graves).

• Teste de ácido positivo para a bainha e teste de sacarose Hartmann

O teste ácido de Hem é baseado no aumento da sensibilidade dos glóbulos vermelhos em pacientes com hemoglobinúria paroxística noturna a um ambiente ácido. O teste consiste no fato de que, para o soro do doador comparável ao soro do paciente, de acordo com o sistema ABO de antígenos, é adicionada uma solução 0,2 de HC1 normal (a proporção de soro e ácido é 9: 1). Em seguida, dez volumes de soro acidificado são misturados com um volume de uma suspensão de 50% de glóbulos vermelhos lavados. Com a hemoglobinúria paroxística noturna, ocorre hemólise eritrocitária, enquanto os glóbulos vermelhos normais não hemolizam nas mesmas condições.

O teste de sacarose de Hartmann é baseado no aumento da sensibilidade dos glóbulos vermelhos de um paciente com hemoglobinúria paroxística noturna para complementar a presença de sacarose. Soro fresco de doador idêntico ao grupo sanguíneo do paciente e uma solução de sacarose em tampão ácido são adicionados aos glóbulos vermelhos do paciente. Os glóbulos vermelhos do paciente são hemolizados.
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HEMOGLOBINÚRIA PAROXISMAL DA NOITE (DOENÇA DE MARKIAFAVA-MIKELI)

  1. Hemoglobinúria paroxística noturna (doença de Markiafava-Mikeli)
    Esta é uma forma rara de anemia hemolítica adquirida, ocorrendo com uma frequência de 1:50 000 em uma população. Com a hemoglobinúria paroxística noturna (HPN), um clone de células hematopoiéticas perde a capacidade de sintetizar glicanfosfatidilinositol, necessário para a ligação de reguladores de complemento à membrana eritrocitária, o que torna os glóbulos vermelhos extremamente sensíveis ao complemento de lise. PNG
  2. ANEMIA HEMOLÍTICA CRÔNICA COM HEMOSIDERINÚRIA CONSTANTE E HEMOGLOBINÚRIA NOITE PAROXISMAL (APG). DOENÇA DE MARKIAFAW
    A doença é uma forma especial de anemia hemolítica crônica caracterizada por hemólise intravascular. Uma característica distintiva da doença é a excreção constante de hemossiderina na urina e, às vezes, hemoglobina livre. A doença ocorre principalmente em pessoas de meia idade (20 a 40 anos). É caracterizada por um curso cíclico crônico com tendência a exacerbações sob
  3. Hemoglobinúria paroxística noturna
    A hemoglobinúria paroxística noturna (HPN), também chamada doença de Markiafava-Mikeli, é uma anemia hemolítica adquirida com constante hemólise intravascular e excreção de hemossiderina na urina. A base da doença é o desenvolvimento de um clone patológico de glóbulos vermelhos com maior sensibilidade a vários agentes hemolíticos (substâncias como trombina,
  4. DOENÇA DE MARKIAFAW - MIKELI
    Hemoglobinúria paroxística noturna associada a um defeito congênito na membrana eritrocitária. Com a microscopia de varredura, a membrana tem muitos orifícios. Tais glóbulos vermelhos com acidificação do meio ambiente hemolisam quando em contato com o complemento. À noite, a pH = 6-7-8, são criadas condições para a hemólise. Há uma crise hemolítica - hemoglobinúria noturna. Às vezes, a hemólise também ocorre durante o dia. Clínica Geral
  5. HEMOGLOBINÚRIA FRIA PAROXISMAL (DOENÇA HEMOLÍTICA DA REFRIGERAÇÃO)
    Esta doença relativamente rara é caracterizada pelo desenvolvimento agudo, no contexto de saúde completa, de hemoglobinúria como resultado do resfriamento do corpo. Etiologia. Na maioria das vezes, a hemoglobinúria paroxística ocorre em conexão com doenças infecciosas anteriores. O papel etiológico da sífilis - congênita ou adquirida - é indubitável em alguns casos. Note-se, no entanto, que as agudas
  6. HEMOGLOBINÚRIA
    A hemoglobinúria, isto é, o aparecimento de hemoglobina na urina, é um sintoma de uma hemólise intravascular maciça agudamente desenvolvida. A hemoglobinúria é precedida por hemoglobinemia, mas nem sempre a hemoglobinemia é acompanhada por hemoglobinúria. Para superar o limiar renal, é necessário que a concentração de hemoglobina livre no sangue seja suficientemente alta - acima de 100 mg%, o que pode ser
  7. HEMOGLOBINÚRIA DE MARÇO
    O aparecimento de urina preta em conexão com uma marcha intensa foi descrita pela primeira vez por Fleischer (1881) em um jovem soldado. Feigl (1916) durante a Primeira Guerra Mundial, examinando jovens soldados em uma campanha, 15 de 27 encontraram traços de hemoglobina (hematina) no soro e pigmento sanguíneo na urina. Como regra, a hemoglobinúria em marcha (não a mioglobinúria!) É encontrada em jovens fisicamente fortes em
  8. MIOGLOBINÚRIA ("FALSE HEMOGLOBINÚRIA")
    Atualmente, são conhecidas e estudadas várias condições patológicas que imitam a hemoglobinúria. Estas são as chamadas hemoglobinúria falsas, ou melhor, mioglobinúria. O estudo dessas condições patológicas é de particular interesse, tanto no estudo da patologia pouco conhecida do sistema muscular, quanto no diagnóstico diferencial com verdadeira hemoglobinúria. Mioglobina - proteína muscular
  9. Falta de ar à noite (apneia)
    Causa relaxamento dos músculos da língua. Sintomas Pausa na respiração durante uma noite de sono, ronco, falta de ar, sonolência durante o dia, distúrbios do sono. Primeiros socorros Consulte um médico. Um exame de sangue, ECG e tomografia computadorizada devem ser realizados, seguindo rigorosamente todas as recomendações médicas. Melhorar significativamente a situação, a rejeição de maus hábitos (tabagismo, abuso de álcool, alimentos gordurosos e picantes,
  10. Taquicardia paroxística
    Para esta variedade de arritmias cardíacas, dois sinais são característicos: 1. Taquicardia, isto é, excitação (e subsequente contração) do coração com uma frequência de 130-250 por minuto. 2. Paroxismo, isto é, o início repentino e o fim repentino de um ataque de taquicardia, que, por via de regra, é muito raramente detectado clinicamente e registrado eletrocardiograficamente. A essência da taquicardia paroxística é
  11. Taquicardia paroxística
    - ritmo> 140 ', início súbito e final súbito (de acordo com o monitoramento diário): a) fibrilação atrial paroxística b) flutter atrial 2: 1 ou 1: 1 c) taquicardia nodular recíproca paroxística d) taquicardia nodular recíproca paroxística d) taquicardia paroxística recíproca com anomalias nas vias de condução d a) taquicardia sinusal de reentrada paroxística e) atrial focal
  12. Пароксизмальные миоплегии
    Наследственные пароксизмальные миоплегии – группа нервно мышечных заболеваний, характеризующихся внезапными приступами мышечной слабости и плегиями. Наиболее распространенными из наследственных пароксизмальных миоплегии являются гипо , гипер– и нормокалиемическая формы. Патогенез неясен. Предполагается генетически детерминированный дефект мембраны сарколеммы, нарушающий проницаемость для ионов
  13. Ataque de taquicardia paroxística
    Taquicardia paroxística - ataque de um aumento repentino da frequência cardíaca> 150-160 batimentos por minuto em crianças mais velhas e> 200 batimentos por minuto em crianças mais jovens, com duração de vários minutos a várias horas (com menos frequência de dias), com súbita restauração da freqüência cardíaca, com manifestações específicas de ECG . As principais causas de um ataque de taquicardia paroxística: 1. Violações da regulação autonômica do ritmo cardíaco. 2)
  14. Пароксизмальная тахикардия АВ-соединения
    В отличие от часто наблюдаемой пароксизмальной АВ-узловой циркуляторной тахикардии (АВУЦТ) пароксизмальная АВ-тахикардия, обусловленная повышенным автоматизмом (благодаря ускорению диастолической деполяризации или триггерному механизму — задержанным постпотенциалам), встречается довольно редко. Остается неясным, каким образом дифференцировать пароксизмальную и непароксизмальную АВ-тахикардию,
  15. Taquicardia paroxística
    Пароксизмальная тахикардия — приступ сердцебиения с частотой сокращения сердца свыше 160 в 1 мин при сохранении правильной последовательности сокращений. В большинстве случаев причиной пароксизмальной тахикардии становится круговое движение импульса — механизм повторного входа («re-entry»), реже она вызвана активацией гетерогенного водителя ритма (необычным очагом возбуждения, расположенным в
  16. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия
    Р. А. Бернфенд, У. Д. Уэлч и Дж. М. Херр (RA Bauernfeind, WJ Welch and J. М. Herre) Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (ПНЖТ) имеет следующие электрофизиологические характеристики: 1) внезапное (пароксизмальное) начало и окончание приступа; 2) обычно регулярный ритм, частота которого изменяется лишь постепенно; 3) частота предсердного ритма от 100 до 250 уд/мин, обычно
  17. Частота синдрома ВПУ у больных с пароксизмальной тахикардией
    Синдром ВПУ является, вероятно, наиболее важным причинным фактором пароксизмальной регулярной наджелудочковой тахикардии. В группе из 120 больных, последовательно поступивших в клинику в связи с пароксизмальной наджелудочковой тахикардией, электрокардиографические признаки синдрома ВПУ на фоне синусового ритма были обнаружены у 69 больных (57 %). Столь высокая частота синдрома ВПУ особенно
  18. Пароксизмальная форма мерцания предсердий
    При мерцании предсердий, или мерцательной аритмии, как известно, отсутствует их одномоментное сокращение — систола предсердий, имеют место беспорядочные сокращения отдельных групп мышечных волокон миокарда предсердий. Следствием этого является нарушение координированной с сокращениями предсердий работы желудочков сердца, продолжительность диастолы становится непостоянной, нарушается правильная
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