<< Предыдушая Следующая >>

ГЕМОГЛОБИНОПАТИИ

Серповидно-клеточная анемия

Серповидно-клеточная анемия (серповидно-клеточная гемоглобинопатия-S) - наследственная гемолитическая анемия, характеризующаяся образованием аномального гемоглобина S и способностью эритроцитов принимать серповидную форму.

Заболевание распространено среди народов Америки, Африки, Индии, Средиземноморья, Средней Азии, Греции, Сицилии, Аравийского полуострова.

Патогенез.

Основной генетический дефект при серповидно-клеточной анемии заключается в точечной мутации аутосомного гена ?-полипептидной цепи, вследствие чего происходит замена валина на глутаминовую кислоту в 6 положении ?-полипептидной цепи. В результате появляется аномальный гемоглобин-S с измененными физико-химическими свойствами. Дезоксигенизированный (уже отдавший кислород) гемоглобин S имеет значительно сниженную растворимость, способен к полимеризации и отложению в виде нитей; далее эти нити агрегируют и превращаются в продолговатые кристаллы. Указанные изменения приводят к нарушению функционального состояния мембраны эритроцитов, их деформации (они приобретают серповидную форму) и гемолизу. Эритроциты при серповидно-клеточной анемии становятся хрупкими, продолжительность их жизни укорачивается, они легко гемолизируются. Кроме того, как указывает Ю. Н. Токарев (1983) «эритроциты переплетаются между собой» и создают механические препятствия для кровотока в системе микроциркуляции, могут возникать тромбозы сосудов внутренних органов с развитием инфарктов.

Клиническая картина

Клинические проявления заболевания зависят от того, является ли пациент гетерозиготным или гомозиготным носителем гена S-гемоглобина.

Гетерозиготная форма серповидно-клеточной гемоглобинопатии. У детей гетерозигот, т. е. У наследовавших признак «серповидности» только от одного из родителей, заболевание протекает благоприятно, доброкачественно. Такие лица считаются носителями признака серповидно-клеточной анемии. У них в эритроцитах содержится одновременно НbА (НbА1) и HbS, причем доля HbS может колебаться от 30 до 50%. Такое соотношение фракций нормального и патологического гемоглобина в физиологических условиях не приводит к появлению серповидных эритроцитов и нарушениям кровотока в сосудах. Очень редко у некоторых больных могут наблюдаться непродолжительные эпизоды гематурии, связанные с тромбозом сосудов почек. Носительство гена серповидно-клеточной анемии не уменьшает продолжительность жизни. Во избежание развития выраженных клинических проявлений, носителям признака серповидно-клеточной анемии следует избегать состояний, при которых может развиваться гипоксия (пневмония, подводное плавание и др.).

Гомозиготная форма серповидно-клеточной анемии. Гомозиготная форма серповидно-клеточной анемии развивается при наследовании признака этого заболевания от обоих родителей. Клиническая картина гомозиготной формы серповидно-клеточной анемии четко выражена и обусловлена наличием двух основных синдромов - гемолитической нормохромной анемии и тромбозов различных сосудов.

Серповидно-клеточная анемия начинает отчетливо проявляться и обычно диагностируется через 6-8 мес, после рождения ребенка.

Основные симптомы острого проявления серповидноклеточной анемии:

• желтуха;

• рецидивирующие боли в области костей, суставов, живота;

• острый грудной синдром;

• острый неврологический синдром;

• острая потеря зрения;

• острый почечный синдром;

• быстрое увеличение селезенки за счет так называемого секвестрационного криза. Он наблюдается главным образом у детей раннего возраста и обусловлен острым накоплением большого объема крови в селезенке и в меньшей мере в печени. Клинически секвестрационный криз проявляется резким увеличением селезенки, интенсивными болями в левом подреберье, значительным падением артериального давления, появлением холодного пота, похолоданием кистей и стоп, тахикардией. У детей старше 5 лет селезенка редко оказывается увеличенной, она прогрессивно уменьшается в связи с развитием в ней фиброза. Если спленомегалия сохраняется, опасность развития секвестрационных кризов велика у детей более старшего возраста;

• резкое уменьшение содержания гемоглобина, эритроцитов, ре-тикулоцитов, тромбоцитов, лейкоцитов при развитии апластического криза. При анализе миелограммы можно констатировать состояние преходящей депрессии гемопоэза, что обусловлено костномозговым разрушением эритрокариоцитов и других форменных элементов. Существует точка зрения, что наиболее часто это связано с влиянием на костный мозг парвовируса В19 (этот вирус является тропным к предшественникам эритроцитов), пневмококков, сальмонелл, вируса Эпштейна-Барра;

• лихорадка, падение уровня гемоглобина и количества эритроцитов, лейкоцитоз, появление черной мочи - при развитии гемолитического криза;

• сильные боли в околопупочной области, иногда кровавый стул при развитии абдоминального болевого синдрома, обусловленного тромбозом мезентериальных сосудов.



Особенности клиники серповидноклеточной анемии у детей

• бледность кожи и слизистых оболочек, желтушность,

• с 6 месяцев спленомегалия, а с 8 лет – симптом «аутоспленэктомии».

• у 60 % - гепатомегалия.

• кардиомегалия, функциональные шумы.

• лимфаденопатия,

• холелитиаз, язва двенадцатиперстной кишки.

• внешний вид: удлиненный нижний сегмент тела (замедление процессов окостенения), дорсальный кифоз и люмбальный лордоз, «готическое» нёбо, выступающий лоб и «башенный» череп.

• больные тяжелой формой анемии живут около 20 лет.

• Бывают периодические острые состояния - кризы.



ТИПЫ КРИЗОВ:

1. Клинические (с 2-3 лет, гемоглобин и ретикулоциты в норме):

• болевые,

• вазоокклюзионные (боль, температурная реакция, отек),

• ревматоидные (в возрасте 1 - 5 лет),

• абдоминальные.

2. Гематологические (резкое снижение Hb и повышение ретикулоцитов):

• апластический (5 - 8 лет, аплазия только красного ростка Hb = 20 г/л),

• гипергемолитический (нарастание желтушности),

• мегалобластный (хронический дефицит фолиевой кислоты),

• «секвестрационный» (с 6 месяцев до 4 лет, резкая спленомегалия, бледность, рвота, дефанс, сердечная недостаточность).



Лабораторные данные и инструментальные исследования

Общий анализ крови.
Вне гемолитического криза определяется умеренная нормохромная анемия (уровень гемоглобина колеблется в пределах от 60 до 90 г/л).

Чрезвычайно характерной особенностью серповидно-клеточной анемии является обнаружение в периферической крови серповидных эритроцитов (дрепаноцитов), а также менискоцитов, обычно также присутствуют нормобласты.

Серповидные эритроциты



Серповидные эритроциты представляют собой своеобразные эритроциты вытянутой формы, очень похожие на серп или листья растения. Менискоциты напоминают по форме овсяное зерно или полумесяц.

При исследовании обычных препаратов крови серповидные эритроциты обнаруживаются редко. Во время гемолитического криза их количество увеличивается, Кроме того, серповидность эритроцитов легко устанавливается после наложения жгута на основание пальца, из которого берут кровь, а также при пробе с метабисульфитом натрия (Л. И. Идельсон, 1985). Для выполнения метабисульфитной пробы на предметном стекле смешивают 1 каплю крови и 1-2 капли 2% водного раствора натриевой соли метабисульфита. Смесь покрывают покровным стеклом, которое слегка прижимают. Просмотр препаратов производят сразу же после смешивания и через каждые 5 мин. При наличии S-гемоглобина появляются серповидные эритроциты. Быстрая положительная проба наступает через 2 мин. и наблюдается у гомозигот SS. Медленная положительная проба наступает позже 2 мин. и наблюдается у гетерозигот - носителей гемоглобина S.

Метабисульфит натрия используется в качестве восстановителя, который добавляется к взятой из пальца крови для снижения в ней содержания кислорода. В условиях искусственно созданной гипоксемии легче образуются серповидные эритроциты.

С этой же целью применяется искусственное создание венозного застоя и гипоксемии путем наложения небольшого жгута на палец на 5 мин. Затем из пальца берут кровь, делают мазок на предметном стекле, покрывают покровным стеклом, края которого обмазывают вазелином. Серповидные эритроциты

появляются не сразу, обычно через 30-40 мин., а иногда даже через 24-48 ч.

Серповидные эритроциты обусловливают замедление СОЭ, потому что оседают значительно медленнее, чем нормальные эритроциты.

Во время гемолитического криза анемия становится значительно более выраженной, увеличивается количество ретикулоцитов, отмечается нейтрофильный лейкоцитоз и гипертромбоцитоз.

При развитии апластического криза наряду с выраженной анемией наблюдаются лейкопения, тромбоцитопения, резко снижается количество ретикулоцитов вплоть до полного их исчезновения.

Продолжительность жизни эритроцитов (по данным радиоизотопных исследований с Сг51) снижена, осмотическая стойкость эритроцитов повышена. При гетерозиготной форме серповидно-клеточной анемии продолжительность жизни эритроцитов нормальная.

Общий анализ мочи - во время гемолитического криза обнаруживаются гемоглобинурия, гемосидеринурия, протеинурия, иногда цилиндрурия, характерна уробилинурия.

Биохимический анализ крови - характерна гипербилирубинемия вследствие высокого уровня неконъюгированного билирубина, возможно увеличение активности аминотрансфераз, повышение уровня ?-глобулинов, отмечается увеличение содержания железа. Для окончательного вывода о наличии серповидно-клеточной анемии проводится электрофорез гемоглобина. В эритроцитах больных с гомозиготной формой серповидно-клеточной анемии в возрасте одного года и более содержится около 90% HbS, около 10% HbF и нормальное количество НbА2, отсутствует НbА. При гетерозиготной форме заболевания обнаруживается HbS и НbА.

Миелограмма - в стернальном пунктате обнаруживается выраженная гиперплазия красного кроветворного ростка, особенно выраженная во время гемолитического криза. При развитии апластического криза возможно сокращение эритроидного кроветворного ростка.

Рентгенография костей - обнаруживаются расширение костномозгового слоя, истончение кортикального слоя костей, остеопороз, в случае присоединения инфекционного поражения костей - остеомиелит, характерно также развитие асептических некрозов головок бедренной или плечевой костей. Поражение позвонков у детей (остеопороз, сдавление тел позвонков) приводит к нарушению нормального роста костной ткани и искривлению позвоночника (ки-фосколиоз, лордоз).



Диагностические критерии серповидно-клеточной анемии:

1. Наследственный характер гемолитической анемии и принадлежность больных к определенной этнической группе (жители Африки, Средиземноморья, Греции, Средней Азии).

2. Наличие нормохромной анемии с ретикулоцитозом, нормобластозом, замедлением СОЭ.

3. Обнаружение в периферической крови серповидных эритроцитов (дрепаноцитов). Для выявления серповидных эритроцитов применяются проба с метабисульфитом натрия и исследование крови после наложения жгута на палец.

4. Желтуха с неконъюгированной гипербилирубинемией.

5. Клинические проявления рецидивирующих поражении легких, почек, миокарда, нервной системы, язв желудка.

6. Развитие гемолитических, апластических, тромботических, сек-вестрационных, абдоминальных кризов.

7. Повышение осмотической стойкости эритроцитов.

8. Выявление HbS с помощью электрофореза гемоглобина.



Течение

Гомозиготные формы серповидно-клеточной анемии протекают тяжело, и смерть обычно наступает в раннем детском возрасте. Однако некоторые больные доживают до зрелого возраста.
<< Предыдушая Следующая >>
= Перейти к содержанию учебника =

ГЕМОГЛОБИНОПАТИИ

  1. ДРУГИЕ ГЕМОГЛОБИНОПАТИИ
    Гемоглобинопатия С Гемоглобинопатия С характеризуется появлением гемоглобина С, в котором шестая молекула глутаминовой кислоты заменена на лизин. Гетерозиготная форма гемоглобинопатии С не дает клинических проявлений. Гомозиготная форма заболевания характеризуется нерезко выраженной желтухой с увеличением содержания в крови неконъюгированного билирубина, увеличением селезенки, анемией
  2. Что такое гемоглобинопатия E?
    Гемоглобинопатия E, обусловленная единичным замещением в (3-цепи, является второй по распространенности в мире разновидностью гемоглобинопатии. Чаще всего она встречается у выходцев из Юго-Восточной Азии. Хотя сродство к кислороду не нарушено, замещение аминокислоты нарушает синтез (3-це-пей (как при (3-талассемии). Гомозиготная форма характеризуется выраженным микроцитозом и появлением
  3. Другие виды гемоглобинопатии
    Гемоглобинопатия С Чаще всего встречается у выходцев из Западной Африки, составляет 2 % от всех гемоглобинопатии. Основной дефект: замена лизина на глутаминовую кислоту в (3-полипептидной цепи. При гетерозиготном состоянии (НbАС) клинические проявления отсутствуют, но в периферической крови имеется большое количество мишеневидных клеток. У гомозиготных лиц (НbСС) отмечаются легкая
  4. Что такое гемоглобинопатия С?
    Замещение лизина на глутаминовую кислоту в 6-й позиции Р~цепи приводит к образованию гемоглобина С (HbC). Приблизительно 0,05 % чернокожих американцев являются носителями гена HbC. Гомозиготная форма гемоглобинопатии С проявляется только легкой гемолитической анемией и спленомегалией. Серьезные осложнения возникают редко. HbC кристаллизуется в гитгертоничес- ТАБЛИЦА 29-9. Классификация
  5. Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры или синтеза гемоглобина (гемоглобинопатии)
    Гемоглобинопатии — это наследственно обусловленные аномалии синтеза гемоглобинов человека, проявляющиеся либо изменениями первичной структуры молекулы гемоглобина («качественные» гемоглобинопатии), либо нарушением соотношения или отсутствием синтеза одной из глобиновых цепей с неизмененной первичной структурой («количественные» гемоглобинопатии). Гемоглобинопатии наследуются аутосомно-доминантно,
  6. ГЕМОГЛОБИНОЗЫ (гемоглобинопатии).
    Серповидно-клеточная анемия. Гомозиготное состояние по HbS. Нормохромная анемия. Наличие серповидных клеток. Повышение количества непрямого билирубина (более чем 16.5 мкмоль/л), из-за гемолиза. Талассемия. Связана с наследственным нарушением a и b цепей глобина. Наличие «мишеневидных» клеток, с выраженной гипохромией; пойкилоцитоз эритроцитов. Повышение количества непрямого билирубина
  7. Нестабильные гемоглобинопатии
    В отличие от замещения аминокислот в гемоглобинах Б и С, которые влияют на полярность наружной поверхности молекулы гемоглобина и ведут к полимеризации (НbS) или кристаллизации (НbС), замещение в нестабильных гемоглобинах происходит внутри полости, или «кармана», гема в а- или Р-полипептидных цепях. Замещение в этой зоне прикрепления гема вызывает резкую неустойчивость молекулы и приводит к
  8. Серповидно-клеточные гемоглобинопатии
    Широко распространены среди жителей тропической Африки и в некоторых областях Индии, реже встречаются в странах Средиземноморья, Ближнего и Среднего Востока, в Америке. В связи с широкой миграцией населения в последнее время стали встречаться и в Западной Европе. Основной дефект при данной патологии заключается в выработке ИЪБ в результате спонтанной мутации и делеции гена Р-глобина на
  9. ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НАРУШЕНИЕМ СИНТЕЗА ГЕМОГЛОБИНА
    Эта группа гемолитических анемий включает в себя две основные подгруппы: • талассемии - наследственные гемолитические анемии, обусловленные нарушением синтеза одной или нескольких полипептидных цепей глобина («количественные» гемоглобинопатии); • гемоглобинопатии - наследственные гемолитические анемии, обусловленные изменением первичной структуры полипептидных цепей глобина, что приводит к
  10. Хроническая гемолитическая анемия
    Хроническая гемолитическая анемия - одно из типичных заболеваний у детей. Заболевание характеризуется укорочением срока жизни эритроцитов (средний срок циркуляции эритроцита в периферической крови - примерно 120 дней). Поэтому тяжесть болезни напрямую зависит от реального укорочения срока выживания. Большинство случаев обусловлено наследственными причинами, но бывают и приобретенные варианты
  11. Наследственные гемолитические анемии.
    Различают термины гемоглобинопатии и гемоглобинозы. Под гемоглобинопатиями понимают любые нарушения в строении гемоглобина. Те из них, которые сопровождаются развитием малокровия, получили название гемоглобинозы. ГЕМОГЛОБИНОЗЫ — неоднородная по своей природе группа заболеваний, характерной особенностью которых является наличие аномального гемоглобина, обусловленного нарушением структуры или
  12. ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ
    Причины: изменения мембран эритроцитов; дефект ферментативных систем (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы); повышение чувствительности эритроцитов к некоторым факторам крови (комплементу). Виды гемолиза: 1) Внутрисосудистый: лихорадка, гемоглобинемия, гемоглобинурия. 2) Внесосудистый: увеличение количества непрямого биллирубина, увеличение продукции желчных пигментов, спленомегалия. Для
  13. Изменения гемоглобинов при патологии
    Наиболее часто выявляют патологическое повышение уровня HbF. Так, у лиц гетерозиготных по |3-талассемии (носители генов Р-талассемии) уровень HbF в постнатальном периоде снижается медленно; у половины из них в последующие периоды уровень его превышает 2 %. Для гомозиготной талассемии и наследуемой формы персистирующего фетального гемоглобина характерны высокие уровни HbF. Уровень HbF также обычно
  14. КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКИХ АНЕМИЙ
    (Воробьев А. И., 1988) Группы I. Неиммунные гемолитические анемии (ГА). 1. Наследственные и врожденные: а) мембранопатии, связанные с нарушением белковых компонентов: • микросфероцитоз, • эллиптоцитоз, • стоматоцитоз, • пиропойкилоцитоз; б) мембранопатии, связанные с нарушением липидного бислоя: • акантоцитоз, • дефицит активности ацетилхолинэстеразы; в)
  15. Классификации
    Классификация, предложенная И. А. Кассирским и Г. А. Алексеевой (1962, 1970) 1. Постгеморрагические анемии. 2. Анемии вследствие нарушенного кровообращения: а) железодефицитные анемии; б) железорефрактерные анемии; в) В12-(фолиево-)дефицитные анемии; г) В12-(фолиево-)рефрактерные анемии вследствие нарушенной ассимиляции витамина В|2 (фолиевой кислоты) костным мозгом; д)
  16. Анемии при кровопотерях и разрушении эритроцитов
    Постгеморрагическая анемия. Восстановление объема плазмы после острой кровопотери вызывает временное разжижение крови и снижение количества эритроцитов. Первым признаком регенерации красных кровяных телец после кровоизлияния является ретикулоцитоз, уровень которого указывает на активность гемопоэза. Изредка в пунктатах костного мозга встречаются эритроциты с ядрами — результат пролиферации
  17. ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
    Гемолитические анемии включают в себя обширную группу анемических состояний, которые возникают, когда процессы кроворазрушения преобладают над процессами кроветворения. Клиническая картина гемолитической анемии весьма вариабильна и зависит как от характера гемолитического агента и длительности его воздействия на организм, так и от степени компенсации гемолитического процесса. Классификация.
  18. Дифференциальная диагностика ЖДА
    Дифференцировать ЖДА необходимо от других состояний, сопровождающихся гипохромией эритроцитов: талассемия, нарушение синтеза протопорфиринов, недостаточность витамина В6. Практически при всех этих состояниях повышен уровень железа в сыворотке крови, следовательно, использование препаратов железа у таких больных противопоказано. Существуют состояния, при которых имеется избыток железа в
  19. Иммунные гемолитические анемии
    А. Повреждение эритроцитов проявляется гемолизом. В норме время жизни эритроцитов составляет около 120 сут. При гемолизе оно укорачивается. Причинами гемолиза могут быть как дефекты эритроцитов, так и внешние воздействия. Иммунный гемолиз обусловлен выработкой антител к эритроцитарным антигенам с последующим разрушением эритроцитов вследствие фагоцитоза или активации комплемента. Иммунный гемолиз
  20. Талассемии (мишеневидно-клеточные анемии)
    Талассемии — это гетерогенная группа наследственно обусловленных гипохромиых анемий, имеющих различную тяжесть течения, в основе которых лежит нарушение структуры цепей глобина. Многочисленные типы талассемии с разнообразными клиническими и биохимическими проявлениями связаны с дефектом в любой из полипептидных цепей (а, Р, у, 5). В отличие от гемоглобинопатии при талассемиях отсутствуют
Медицинский портал "MedguideBook" © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com