Патологическая анатомия / Педиатрия / Патологическая физиология / Оториноларингология / Организация системы здравоохранения / Онкология / Неврология и нейрохирургия / Наследственные, генные болезни / Кожные и венерические болезни / История медицины / Инфекционные заболевания / Иммунология и аллергология / Гематология / Валеология / Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь / Гигиена и санэпидконтроль / Кардиология / Ветеринария / Вирусология / Внутренние болезни / Акушерство и гинекология Parasitologia médica / Anatomia patológica / Pediatria / Fisiologia patológica / Otorrinolaringologia / Organização de um sistema de saúde / Oncologia / Neurologia e neurocirurgia / Hereditária, doenças genéticas / Pele e doenças sexualmente transmissíveis / História médica / Doenças infecciosas / Imunologia e alergologia / Hematologia / Valeologia / Cuidados intensivos, anestesiologia e terapia intensiva, primeiros socorros / Higiene e controle sanitário e epidemiológico / Cardiologia / Medicina veterinária / Virologia / Medicina interna / Obstetrícia e ginecologia
Página inicial
Sobre o projeto
Notícias médicas
Para autores
Livros licenciados sobre medicina
<< Anterior Próximo >>

Atraso no desenvolvimento genital dos ovários

A ZRD da gênese gonadal pode ser considerada uma patologia hipergonadotrópica, pois é caracterizada por um alto nível de gonadotrofinas com baixo conteúdo de estrogênio.

A causa mais comum de obstrução gonadal são os defeitos genéticos. Pode-se argumentar que fatores hereditários são cruciais para interromper a formação do sistema reprodutivo em meninas com várias formas de hipogonadismo [91]. Foi demonstrado que em 77% das meninas com mães de ZPR sofriam de vários distúrbios do sistema reprodutivo. Violações semelhantes foram reveladas em parentes do grau II - III de parentesco [11, 50].

Os distúrbios metabólicos acompanhados por insuficiência ovariana primária ou prematura incluem

273

Capítulo 3. Patologia do sistema reprodutivo durante sua formação

deficiência de 17a-hidroxilase, galactosemia, distrofia muscular mística (doença de Steinert).

A insuficiência ovariana primária foi observada em meninas nascidas de uma gravidez desfavorável, e o grau de dano aos ovários fetais depende da duração do efeito patológico: com uma curta exposição ao feto, ocorre a ativação e, com uma exposição prolongada, diminui a diferenciação estrutural e funcional do ovário, até a morte de elementos germinais.

Em doenças infecciosas, a insuficiência ovariana geralmente causa caxumba (especialmente nos períodos fetal e puberdade) [91] e rubéola no sarampo. Acredita-se que em meninas com cariótipo 47, XXX, a falência ovariana possa ser resultado de distúrbios autoimunes, pois detectam anticorpos antinucleares e antitireoidianos no soro sanguíneo [PO].

Um sinal patogenético comum para todas as formas de ZPR gonadal é um alto nível de LH e, principalmente, FSH com baixo conteúdo de estrogênio. O nível de FSH é de 5-6,5 vezes, e o LH é 1,5-2 vezes maior que o pico pré-ovulatório no ciclo menstrual de mulheres em idade reprodutiva.

Clínica A menstruação está ausente. No corpo, as características intersexuais são observadas: um aumento no tamanho da circunferência do peito, uma diminuição no tamanho da pelve e a idade óssea, em regra, fica atrasada no calendário. Características sexuais secundárias, especialmente as glândulas mamárias, são muito subdesenvolvidas.

Para este grupo de pacientes, o infantilismo sexual pronunciado (mais do que nas formas centrais da doença) é característico. Ao examinar a genitália externa, o subdesenvolvimento dos pequenos lábios e pequenos lábios, sua despigmentação e crescimento sexual dos cabelos são escassos ou ausentes. Observa-se secura da vulva e membrana mucosa da vagina; hímen fino, em forma de anel; o dobramento da mucosa vaginal não é expresso; o colo do útero e o corpo do útero são muito menos que o normal; o sintoma do "aluno" é negativo. O exame colpositológico corresponde ao tipo de reação II ou II - III.

O atraso da idade biológica a partir da idade civil nesses pacientes é mais acentuado do que no ZPR de origem central. A julgar pelo estado do sistema cardiovascular, em 50% dos pacientes com hipogonadismo ovariano, as capacidades adaptativas do corpo

274

3.1 Transtorno da puberdade

A MA e a capacidade de trabalho são reduzidas e em maior extensão do que nas formas centrais da doença.

O ultrassom revela tamanhos significativamente reduzidos do útero (tamanho anteroposterior - 1,5 cm) e ovários (volume médio - 0,75 cm3), até a completa ausência deste último. A localização dos ovários é mais alta do que com as formas centrais de ZPR - na borda da entrada da cavidade pélvica.

O conteúdo de serotonina, melatonina e o metabolito da serotonina 5-AIUK é reduzido ou está no limite inferior do normal, a atividade da monoamina oxidase está abaixo da idade. Aumento da adrenalina e excreção de HA.

A síndrome dos ovários resistentes ou refratários, que, desenvolvendo-se no período pré-púbere, leva ao hipoestrogenismo e infantilismo sexual, também pode ser atribuída às formas ovarianas de RPR em pacientes com cariótipo normal. Nesta doença, ovários morfologicamente completos não respondem à estimulação gonadotrópica endógena, o que leva à hipersecreção de gonadotrofinas.

A etiologia da síndrome do ovário resistente não é totalmente conhecida.

Patogênese. A causa mais comum de TOC de origem ovariana é um defeito primário congênito no desenvolvimento das gônadas, às vezes com uma completa ausência de tecido ovariano (aplasia gonadal).

A disgenesia gônada é um defeito no desenvolvimento das gônadas, geralmente devido a anormalidades cromossômicas. Com base no fato de que nos pacientes examinados, apesar do aumento do conteúdo de hormônios gonadotrópicos no sangue, não é observado o desenvolvimento de folículos no tecido intacto das gônadas, sugeriu-se que, neste caso, a falta do efeito da estimulação gonadotrópica possa ser explicada pela insuficiência de receptores de FSH no sangue. ovários ou uma violação do mecanismo bioquímico de recepção, em particular a transferência de sinais distais para os receptores de FSH para os núcleos das células da granulosa.

Etiologia e patogênese. Como mostraram os experimentos clássicos de Yost, o fenótipo feminino é o principal fenótipo neutro. Se não houver secreção da glândula sexual masculina embrionária - o "organizador" do tipo masculino de diferenciação, um fenótipo feminino é formado. Com base nisso, podemos assumir

275

Capítulo 3. Patologia do sistema reprodutivo durante sua formação

que a ocorrência de disgenesia gonadal está associada a efeitos adversos no corpo da mãe (infecção, intoxicação etc.) no período crítico de desenvolvimento - no período de diferenciação das gônadas. O tecido da gônada altamente sensível é danificado e subsequentemente morre, substituído pelo tecido conjuntivo ("castração intra-uterina precoce", segundo Yost). Devido à falta de um efeito determinante, a formação prossegue de acordo com o fenótipo neutro (feminino), mas o desenvolvimento das gônadas é irreversivelmente perturbado. Como estudos recentes demonstraram, as causas desse distúrbio estão associadas não apenas a efeitos tóxicos no feto. Muitos autores acreditam que a disgenesia da gônada se baseia em um defeito cromossômico.

Quanto à cromatina sexual (ou o sinal terciário do sexo), verificou-se que com disgenesia das gônadas em 80% dos pacientes está ausente.

Um estudo de cromossomos sexuais em pacientes com disgenesia da gônada mostrou que a maioria deles (com cromatina sexual negativa) possui um conjunto incompleto de cromossomos 45, X0 (o número total de cromossomos é 45 em vez de 46) ou mosaicismo. A razão para isso é a não separação dos cromossomos na meiose ou a perda de um dos cromossomos na anáfase da divisão, após a fertilização. Além disso, o único cromossomo sexual X é de origem materna. Isso também é indicado pela combinação frequente de disgenesia gonadal com violação da visão de cores, transmitida apenas pela linha materna. Ao mesmo tempo, foram identificados pacientes que possuem o conjunto cromossômico masculino correto XY para cromatina sexual negativa, e o conjunto cromossômico feminino correto XX e o cromossomo mosaico conjunto com cromatina sexual negativa ou positiva para cromatina sexual positiva. Esses dados falam em favor de um efeito tóxico nas gônadas de fetos de sexos geneticamente masculinos e femininos.

Assim, a disgenesia da gônada é causada por uma parada no seu desenvolvimento devido à não separação dos cromossomos sexuais nos estágios iniciais da ovogênese e espermatogênese, além de um efeito adverso do corpo da mãe nas gônadas fetais durante sua diferenciação. No caso de disgenesia da gônada devido à falta de resposta dos “ovários” às gonadotrofinas, ocorre um aumento compensatório na secreção de gonadotrofinas. Os pacientes têm um nível desproporcionalmente alto de FSH em comparação com o LH e o hipoestrogenismo.

276

3.1 Transtorno da puberdade

Distinga clinicamente três formas desta doença:

1) síndrome de Shereshevsky-Turner;

2) uma forma pura de disgenesia gonadal;

3) uma forma mista de disgenesia.

Até agora, as causas da diversidade do quadro clínico na disgenesia gonadal não foram elucidadas. Acredita-se que a síndrome de Shereshevsky-Turner seja um complexo de defeitos genéticos, um dos quais é a incapacidade dos tecidos se desenvolverem (dano ao germe mesoderma dos músculos, ossos e pele no período embrionário). Uma forma pura de disgenesia gonadal ocorre, provavelmente, com base em um defeito gonadal isolado com desenvolvimento normal de músculos, ossos e outros sistemas. Acredita-se também que haja três genes nos cromossomos: gene I - infantilismo sexual, gene S - nanismo e um gene ou complexo dos genes A (anomalias) - várias anormalidades músculo-esqueléticas, cardíacas, da pele, renais e oculares. Dependendo do defeito genético, os pesquisadores sugerem dividir a disgenesia da gônada nos seguintes grupos:

1) I + S + A - existem todos os três genes (infantilismo, nanismo, anomalias): síndrome de Shereshevsky-Turner pronunciada em mulheres e homens geneticamente modificados;

2) S + A - pequena estatura com várias anomalias sem sinais de infantilismo;

3) A - apenas um conjunto de genes defeituosos: várias anomalias em indivíduos com crescimento normal e falta de infantilismo;

4) I + S - infantilismo e pequeno crescimento;

5) I - infantilismo: indivíduos com crescimento normal, sem defeitos congênitos, mas com falta primária de puberdade.

A clínica da disgenesia da gônada depende se o dano às gônadas é o único defeito no desenvolvimento embrionário ou se é acompanhado por danos ao germe do mesoderma.

Síndrome de Shereshevsky-Turner. A clínica desta doença foi descrita pela primeira vez por N. A. Shereshevsky em 1926. Mesmo no nascimento, as crianças com disgenesia gonadal desse tipo são distinguidas pelo baixo peso corporal e inchaço dos braços e pernas (síndrome de Bonnevi-Ulrich). No futuro, os pacientes crescem muito lentamente e, na idade adulta, seu crescimento chega a 120-140 cm [24]. Segundo alguns autores, o crescimento dos pacientes não ultrapassa 55% da faixa etária. Doente

277

Capítulo 3. Patologia do sistema reprodutivo durante sua formação

rasterizada por um corpo atarracado, a presença de um peito desproporcionalmente grande em forma de barril com mamilos largamente espaçados das glândulas mamárias, um pescoço curto, geralmente com dobras de pele (pescoço de reforço) e desvio em valgo das articulações do cotovelo e joelho (Fig. 3.7). Freqüentemente há um "pescoço da esfinge" curto, com dobras pterigóideas de pele que se estendem das orelhas ao processo do ombro. Todos os tipos de defeitos vasculares, como estreitamento da aorta, são frequentes.

Fig. 3.7 Paciente K., 16 anos. Síndrome de Turner (de acordo com [20])

Ao examinar pacientes, micrognatia, retrognatia, ptose, epicanto, estrabismo, orelhas baixas de formato irregular, palato superior alto, linha fina no pescoço e sindactilia atraem a atenção. A radiografia revelou osteoporose dos ossos esponjosos, pelve, coluna vertebral, crânio, epífises e metáfises dos ossos tubulares, uma alteração na forma dos corpos vertebrais, resultado de inibição desigual do crescimento. Para alterações no esqueleto - violação da estrutura óssea, múltiplas anomalias no desenvolvimento, diferenciação tardia nas fases características do período pré-puberal e aparecimento de alterações degenerativas-distróficas - sua multiplicidade e prevalência são características.

Características sexuais secundárias em pacientes não aparecem. Não há glândulas mamárias. A perda de pelos pubianos e axilares é insuficiente. Grandes e pequenos lábios, vagina e útero são muito subdesenvolvidos. A membrana mucosa da vagina é fina, brilhante, a imagem dos esfregaços vaginais indica processos atróficos. A membrana mucosa do útero em uma raspagem está ausente ou atrófica. São descritos casos de síndrome de Shereshevsky-Turner com masculinização, caracterizada por hipertrofia do clitóris e crescimento capilar de acordo com o tipo masculino. A cromatina sexual na maioria dos pacientes é negativa.

278

3.1 Transtorno da puberdade



Um dos principais sintomas da disgenesia gonadal é a amenorréia, mas casos isolados do aparecimento da menstruação nesses pacientes são descritos na literatura. De acordo com nossas observações, em uma forma típica de disgenesia gonadal em pacientes, a disfunção ovariana é detectada pelo tipo de síndrome hipomentrual e sangramento juvenil.

Freqüentemente, uma forma típica de disgenesia gonadal é combinada com a patologia da tireóide (geralmente com tireoidite autoimune), que é assintomática e, portanto, é aconselhável para todos os pacientes determinar a concentração de TSH no sangue [90].

Na síndrome de Shereshevsky-Turner, a gama de anormalidades cromossômicas é muito grande. Foram encontradas anomalias como XO / XX, X0 / XY, X0 / XXX etc. A única forma clínica associada a um conjunto de cromossomos específico é a síndrome de masculinização, caracterizada pelo conjunto X0 / XY.

Ao analisar os resultados do exame de gêmeos monozigóticos com síndrome de Shereshevsky-Turner, devido ao mesmo tipo de mosaico cromossômico 45, X0 / 46, XX com diferentes proporções de clones celulares normais e aberrantes, foi encontrada uma relação entre o tamanho do clone aberrante das células e a gravidade das anomalias somáticas do desenvolvimento, bem como o grau C .

É característico que a diversidade de aberrações cromossômicas não se correlacione com o quadro clínico. Além disso, a presença da síndrome em um conjunto normal de cromossomos femininos (46, XX) nos faz argumentar que é mais aconselhável falar sobre anomalias e patologias / síndromes como fenômenos associados à aberração cromossômica e não causados ​​por ela.

Com métodos de pesquisa em laboratório, é detectado um aumento significativo no conteúdo de hormônios gonadotrópicos na urina devido ao FSH. A excreção de FSH pode ser 13 vezes maior em comparação com a excreção na primeira fase do ciclo menstrual normal e 17,5 vezes em comparação com a da segunda fase. A excreção de GL com urina pode ser aumentada em 3,2 e 3,9 vezes, respectivamente. O 17-KS na urina diária é geralmente determinado em uma quantidade ligeiramente reduzida em comparação com a norma. Raramente, há uma versão normal ou até aprimorada do 17-KS. A diminuição da excreção de 17-KS pode ser acompanhada por uma diminuição na liberação de DEA, androsterona e etiocolinona.

279

Capítulo 3. Patologia do sistema reprodutivo durante sua formação

Com pneumopelviografia e ultra-som no local da genitália interna, são detectados fios ou hipoplasia aguda do útero e ovários. Com o ultrassom, o tamanho do útero não excede 3,0-3,2 cm, o colo do útero não é visualizado separadamente, os ovários na forma de cordas estão localizados na entrada da pelve pequena.

Com a laparoscopia, as imagens anatômicas são diferentes. Em um indivíduo geneticamente masculino, um útero e tubos relativamente bem formados são encontrados e, no lugar dos ovários, são encontradas gônadas vestigiais masculinas. Às vezes, em vez do útero e das trompas, existem estruturas rudimentares do rim primário.

Em casos raros, o útero está completamente ausente e duas vertentes do ducto para-mesonefral (Müller), semelhantes a tubos, são conectadas ao longo da linha média na área da bexiga. Perto desses fios, encontram-se gônadas rudimentares - finos cordões brancos de tecido conjuntivo.

Em uma síndrome com masculinização com laparotomia, são encontrados um útero rudimentar (do ducto para-mesonefral) ou estruturas rudimentares das gônadas masculinas.

O exame microscópico das gônadas na síndrome de Shereshevsky-Turner revela três tipos histológicos:

Fig. 3.8 Paciente M., 18 anos, com uma forma pura de disgenesia gonadal (de acordo com [20])

280

1) gônadas rudimentares, constituídas apenas por tecido fibroso;

2) gônadas disgenéticas com uma zona cortical bem formada que se assemelha a um estroma de tecido conjuntivo do ovário. A zona medular é representada por pequenos grupos de células intersticiais do tipo Leydig;

3) gônadas disgenéticas com zonas corticais e medulares; em alguns casos, folículos primários individuais podem ser encontrados na zona cortical; em outros, os túbulos seminíferos com acúmulo de células de Leydig ao seu redor são encontrados na gônada.

3.1
Transtorno da puberdade

Uma forma pura de disgenesia gonadal foi descrita pela primeira vez por Swyer em 1955. A manifestação clínica mais característica é o infantilismo sexual pronunciado na ausência de anomalias somáticas do desenvolvimento. Geralmente, são pacientes de crescimento normal ou alto, com fenótipo feminino e infantilismo sexual pronunciado.

O físico dos pacientes tem um caráter displásico: em alguns pacientes, observa-se um físico inter-sexo com aumento da circunferência do tórax, diminuição moderada nas dimensões transversais do corpo; em outros, é eunucóide com forte diminuição das dimensões transversais da pelve e aumento do comprimento das pernas (Fig. 3.8).

Todos os pacientes têm uma ausência completa ou subdesenvolvimento significativo das glândulas mamárias, crescimento escasso de pêlos nas regiões pubiana e axilar, um subdesenvolvimento acentuado dos órgãos genitais externos e útero (Fig. 3.9). Os esfregaços vaginais são atróficos. Anomalias somáticas estão ausentes. Ao contrário dos pacientes com síndrome de Shereshevsky-Turner, que são caracterizados por rarefação do tecido ósseo, em pacientes com disgenesia gonadal pura, nenhuma alteração óssea é detectada. Isolamento de 17-KS dentro dos limites normais. Há um aumento na função gonadotrópica da glândula pituitária.

A cromatina sexual na maioria dos pacientes é reduzida, mas seu conteúdo normal também é possível (com cariótipo 46, XX). Muitos autores determinaram o cariótipo 46, XY em pacientes [56].

Характерно, что так же, как и при синдроме Шерешевского—Тернера, при чистой дисгенезии гонад клиническая картина от кариотипа не зависит.

Fig. 3.9 Снимок органов малого таза в условиях пневмоперитонеума у больной, представленной на рис. 3.8 (по [20])

281

Кариотип у больных чаще всего 46,XX/46,XY. Наблюдаются семейные случаи чистой формы дисгенезии гонад, что указывает на возможность наследования мутантного гена.

При пневмопельвиографии и УЗИ картина аналогична типичной форме дисгенезии.

Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

При лапароскопии обнаруживается женский тип внутренних половых органов (матка и маточные трубы). На месте яичников выявляют длинные тонкие белесоватые образования, причем гистологическое их строение сходно с таковым при синдроме Шере-шевского—Тернера.

Описаны следующие варианты дифференцировки гонад у больных с чистой формой дисгенезии гонад и кариотипом 46,XX: а) истинный женский агонадизм, при котором не удается обнаружить следов половой железы; б) гонады, состоящие из переплетающихся пучков текаподобной хроматинположительной стромы; в) резко гипопластические гонады, в которых обнаруживаются единичные дегенерирующие примордиальные фолликулы без половых клеток.

Смешанная форма дисгенезии гонад. Данная форма дисгенезии гонад (называемая также «асимметрической») относится к особой форме интерсексуализма. Она выделена в нозологическую единицу. Патогенетически это заболевание можно объяснить тем, что из-за патологии половых хромосом нарушается дифференцировка яичек и развивается их функциональная недостаточность, проявляющаяся уже в эмбриогенезе. Если в норме производные мюллеровых ходов подвергаются инволюции, то при смешанной форме дисгенезии гонад они сохраняются (матка с трубами). Для больных со смешанной формой дисгенезии гонад характерны женский (редко — мужской) фенотип, отрицательный половой хроматин, интерсексуальное строение наружных половых органов с преобладанием женского типа, наличие влагалища, матки. На месте яичников имеется как их соединительнотканный рудимент, так и дисгенетическое яичко.

Полагают, что к смешанной форме дисгенезии гонад можно отнести больных с женским фенотипом и гипертрофией клитора или с мужским фенотипом и наличием в брюшной полости матки и маточных труб.

При смешанной форме дисгенезии больные обычно бывают высокого роста. Молочные железы отсутствуют, оволосение на лобке выражено, имеется гипертрофия клитора, нередко гипертрихоз, а также низкий тембр голоса. Соматические аномалии отсутствуют.

При отрицательном половом хроматине у большинства больных со смешанной формой дисгенезии при цитогенетических исследованиях выявляют кариотипы X0/XY или XY. Описаны случаи кариотипа ХО, X0/XY, XX, но чаще всего определяется мозаицизм типа X0/XY.

282

3.1 Нарушение полового созревания

Е. Тетер при смешанной форме дисгенезии разделяет карио-типы на две группы: 1) с аберрацией хромосом (в этой группе обнаруживается отдельная система ХО, а также мозаицизм X0/XY); 2) нормальный мужской набор XY.

Лабораторное исследование выявляет не только избыток гона-дотропинов, но и концентрации Э2 и тестостерона в крови, соответствующие нижней границе нормы для мальчиков. При УЗИ матка видна в виде тяжа; при лапароскопии, которая абсолютно показана, обнаруживаются недоразвитая матка и маточные трубы (иногда только с одной стороны). Одна из гонад рудиментарна и представляет собой белесоватый соединительнотканный тяж, другая — тяж овальной или круглой формы, с элементами яичка. Дисгенетическое яичко находится на месте яичника или в паховом канале, иногда его можно обнаружить в рудиментарной мошонке.

Диагностика гонадных форм ЗПР основывается на клинике (особенно ярко представленной при дисгенезии гонад) и дополнительных методах исследования: определения уровня гормонов, УЗИ и лапароскопии. Показательны пробы с гонадотропинами, которые при гонадной форме ЗПР отрицательны. Пробы с ГЛ при гонадном генезе ЗПР не имеют диагностического значения, ибо отмеченное запаздывание пика ЛГ и ФСГ объясняется длительной гиперстимуляцией гипофиза.

В последние годы для ранней диагностики дисгенезии гонад при медико-генетическом консультировании как экспресс-метод предложена методика дерматоглифического анализа.

При смешанной форме дисгенезии гонад существует особая предрасположенность к образованию опухолей. Новообразование, как правило, развивается на участке рудиментарных, хорошо сформированных канальцев, в которых половые клетки беспорядочно расположены вместе с клетками типа сертоли-гранулезных.

Наиболее частыми новообразованиями являются гоноцитомы, состоящие только из половых клеток, или гонадобдастомы, состоящие из половых клеток, клеток типа сертоли-гранулезных и интер-стициальных клеток Лейдига.

Опухоль в дисгенетическом яичке всегда приводит к выраженной вирилизации с резкой гипертрофией клитора, омужествлением фигуры и др. При подозрении на опухоль необходима лапаротомия. Если при лапаротомии на месте гонады обнаруживается образование неправильной формы и неоднородной консистенции, то удаляют и опухоль, и матку.

283

Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

Лечение при гонадной форме ЗПР (особенно при дисгенезии гонад) целесообразно начинать рано, в возрасте 10-12 лет. Оно должно быть направлено на устранение диспропорционального соматического развития, уменьшение полового инфантилизма и восстановление нервно-психического равновесия.

Применяют небольшие дозы эстрогенов, прерывистыми курсами до появления 1-й менструации. Использование только эстрогенов преследует цель добиться развития первичных и вторичных половых признаков, сформировать фигуру по женскому типу, избавить подростка от комплекса неполноценности. При появлении менструальноподобной реакции рекомендуется переходить на циклическую гормонотерапию.

Для стимуляции роста (при низком росте) Ю. А. Крупко-Боль-шова [24] предлагает терапию инсулином: ежедневно за 10-15 мин до еды подкожно, начиная с 2 ЕД и увеличивая дозу каждые 2 дня на 2 ЕД до максимально переносимой дозы (в среднем 10—12 ЕД). Курс лечения (1,5-2 мес.) повторяется 2 раза в год.

Девушкам, страдающим чистой формой дисгенезии гонад, особенно при высоком росте, лечение целесообразно начинать с больших доз эстрогенов для обеспечения скорейшего закрытия зон роста костей и ускорения их оссификации.

Некоторые исследователи высказывают опасения по поводу развития гиперпластических процессов в гормонозависимых органах — матке и молочных железах. Нам представляется, что длительное применение гормонов под постоянным наблюдением гинеколога, корригирующего терапию, не представляет опасности. Больные с дисгенезией гонад должны получать терапию гормональными препаратами в течение всего периода полового созревания, тем более что максимальный феминизирующий эффект достигается именно в эти сроки.

При установлении диагноза гонадального дисгенеза у больных с гипоменструальным синдромом или ювенильными кровотечениями и с достаточно развитыми вторичными половыми признаками показана только ЗГТ. Наступление аменореи у таких больных в молодом возрасте можно считать закономерным, поскольку у лиц с нарушенным балансом полоопределяющих генов дегенерация герминативного эпителия в развивающейся гонаде происходит очень бурно и приводит к резкому уменьшению размеров клеток или полному исчезновению герминативного эпителия и превращению гонады в тяж.

284

3.1 Нарушение полового созревания

В настоящее время применяют ряд гормональных препаратов, оказывающих длительное и равномерное воздействие на организм, — моно- или трехфазные комбинированные эстроген-гестагенные препараты с перерывами на протяжении длительного периода времени. Для активации рецепторного аппарата половых органов и молочных желез рекомендуют тиреоидин по 0,1 мг и фолиевую кислоту по 10—20 мг ежедневно на фоне приема эстрогенов.

Рекомендуется одновременное проведение физиотерапевтических процедур, усиливающих кровоснабжение органов малого таза, регулирование физических и умственных нагрузок, рациональный отдых. После развития вторичных половых признаков или при появлении менструальноподобных реакций следует переходить на циклическую гормонотерапию: 3 нед. по 0,05 мг этинилэстрадио-ла с последующим назначением в течение 6-7 дней гестагенов по 5-10 мг в день, в дальнейшем — циклическая гормональная терапия в течение 6—12 мес.

Одни авторы рекомендуют в течение 3-4 мес. этинилэстрадиол или микрофоллин в дозе 0,05—0,1 мг в день циклами по 20 дней с перерывом в 10 дней. Другие рекомендуют при наличии гипопластиче-ской матки проводить лечение одними эстрогенами (0,1 мг этинил-эстрадиола в течение 21 дня ежедневно с последующим 7-дневным перерывом) или сочетание эстрогенов с гестагенами. Интересно, что независимо от вида гормональной терапии менструальноподоб-ная реакция в среднем наступает на 3-м курсе лечения, что свидетельствует о хорошо сохраненных у подобных больных рецепторах к эстрогенам эндометрия. Н. П. Старкова [50] рекомендует назначать терапию при синдроме Шерешевского—Тернера половыми стероидами не ранее 5 лет, чтобы не ускорять закрытия зон роста костей. Чтобы имитировать становление эндокринной функции яичников в пубертатном периоде, автор рекомендует начинать с непрерывного применения перорально малых доз эстрогенов в течение 6-12 мес, после чего можно переходить на циклическую бигормональную терапию, имитирующую двухфазные циклы (микрофоллин форте — 0,05 мг в день с 1-го по 20-й день и прегнин — по 0,01 г 3 раза в день с 21-го по 26-й день каждого месяца). Хороший эффект дает применение синтетических прогестинов по обычной 21-дневной схеме. Эстрогенный компонент, входящий в препарат, достаточно активен, чтобы способствовать развитию вторичных половых признаков, половых органов и возникновению регулярных индуциро-

285

Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

ванных менструальноподобных реакций. Гестагенный компонент предотвращает возможность развития симптомов гиперэстрогении (мастопатии, гиперплазии эндометрия).

При появлении непереносимости к пероральным препаратам следует периодически заменять их парентеральными.

Осложнения при заместительной эстрогенотерапии могут возникать из-за передозировки препарата (мастопатия, гиперплазия эндометрия, миома матки); их можно избежать путем подбора адекватных препаратов и усиления гестагенного компонента комплексной терапии.

В случае, когда лечение женскими половыми гормонами не оказывает должного эффекта на развитие молочных желез и влагалища, Е. Тетер рекомендует местное применение эстрогенов. Он также полагает, что синтетические прогестины благоприятно действуют на развитие молочных желез.

При дисгенезии гонад следует шире ставить вопрос о необходимости гонадэктомии. Как показывают наши наблюдения, у некоторых больных имеется потенциальная бластоматозная активность дисгенетических гонад. Эти больные составляют группу повышенного риска с онкологической точки зрения и подлежат строгому наблюдению.

Гонадэктомия показана во всех случаях, когда имеется подозрение на развитие опухоли гонады с кариотипами 45,Х0; 46,ХХ или их вариантами; удаление гонад обязательно у больных, в кариотипе которых имеется Y-хромосома или ее фрагмент.

Выраженность реакции органов-мишеней на гормонотерапию зависит не от метода введения и дозы эстрогенов, а скорее всего от первично обусловленной чувствительности рецепторов к эстрогенам. Мы полагаем, что применение эстрогенов неопасно в течение 5 лет, тем более что максимальный эффект феминизации достигается именно в эти сроки.

В дальнейшем вопрос о продолжении лечения решается индивидуально с учетом реакции органов-мишеней и нервно-психического статуса больных. Лечение надо проводить в течение всего репродуктивного периода, причем перерывы нежелательны, поскольку вызывают резкую реакцию гипоталамуса на отмену и способствуют тем самым формированию гипоталамических нарушений.

Контроль за гормональной терапией при дисгенезии гонад должен быть динамическим: следует помнить о возможности развития

286

3.2 Ювенильные маточные кровотечения

при длительном применении эстрогенов гиперпластических процессов в гормонозависимых органах. УЗИ позволяет проследить, как на фоне терапии увеличивается размер матки, дифференцируется шейка, намечается угол между ними. Размеры гонад не изменяются. К очень редким осложнениям при лечении дисгенезии гонад относится развитие эндометриоза [64].

Previsão Больные с гонадной формой ЗПР, особенно с дис-генезией гонад, составляют в репродуктивном периоде группу высокого или абсолютного риска по бесплодию. Целесообразно к концу периода полового созревания поставить в известность девушку (а родителей еще раньше) о бесплодии. Как правило, это помогает в дальнейшем избежать тяжелых конфликтных ситуаций в семье. У больных с типичной формой дисгенезии гонад в некоторых случаях возможны спонтанное половое развитие, появление менструальной функции, зачатие и беременность, однако вероятность рождения здорового ребенка составляет не более 25 %. При обращении больных с дисгенезией гонад по поводу бесплодия следует с большой осторожностью решать вопрос о стимуляции у них овуляции.

Профилактика при гонадной форме ЗПР требует дальнейшего изучения. Профилактика осложненного течения беременности, своевременная и рациональная терапия паротита, коревой краснухи уменьшит возможность возникновения гонадной формы ЗПР. В равной степени это относится к выявлению и лечению различных аутоиммунных заболеваний (особенно щитовидной железы). Не следует забывать о необходимости борьбы с инфекциями, интоксикациями, возможностью радиационного облучения во время беременности, особенно в сроки от 2 до 20 нед., и при риске возникновения влияния на потомство ставить вопрос о прерывании беременности. При возникновении беременности у больных с выраженной гонадной формой ЗПР (особенно при дисгенезии гонад) необходима прена-тальная диагностика кариотипа плода, а также УЗИ и допплерогра-фия для исключения пороков развития.
<< Anterior Próximo >>
= Ir para o conteúdo do livro =

Задержка полового развития яичникового генеза

  1. Задержка полового развития
    Задержка полового развития, как правило, является следствием нарушения правильных взаимоотношений между различными звеньями, регулирующими процесс полового созревания. При этом может иметь место недоразвитие или отсутствие всех основных вторичных половых признаков (развитие молочной железы, волосистость в области лобка и подмышечных впадин, менструации) или же только отсутствие менархе. Задержкой
  2. Задержка полового развития
    ЗПР — это недоразвитие вторичных половых признаков к 13 годам и отсутствие менархе к 15 годам и старше. Если половое развитие начинается своевременно, но в течение 5 лет менструации не наступают, говорят об изолированной задержке менархе. Além disso, há desenvolvimento sexual incompleto. Оно характеризуется своевременным появлением одних и отставанием других вторичных половых признаков и, как
  3. Классификация и этиология задержки полового развития у девочек (по Ли П., 1999)
    I. Задержка полового развития и неполное половое развитие. А. Первичный (гипергонадотропный) гипогонадизм. 1. Врожденные аномалии яичников: а) типичная дисгенезия гонад при синдроме Тернера (45,X) или мозаицизм (45,Х/46,ХХ); б) стёртая дисгенезия гонад 46,ХХ; в) чистая дисгенезия гонад 46,XY; Эндокринная гинекология г) смешанная дисгенезия гонад 45X/46,XY;
  4. Центральная форма задержки полового развития
    Etiologia. Наиболее частыми факторами возникновения ЗПР являются такие инфекционно-токсические заболевания, как хронический тонзиллит, ревматизм, вирусный грипп, пневмония, туберкулез, а также стрессовые ситуации, в том числе чрезмерные физические нагрузки. В возникновении ЗПР большое значение имеет семейная предрасположенность к нарушению репродуктивной системы [ 11 ]. В анамнезе матерей
  5. Нарушение полового развития в периоде полового созревания по типу «стертой» вирилизации
    При возникновении вирильного синдрома в препубертатном возрасте клиника обычно настолько выражена, что диагностика подобных состояний особых затруднений не вызывает. В клинической практике значительно чаще встречаются больные со «стертой» вирилизацией, симптомы которой у большинства больных появляются после менархе, в связи с активацией системы гипоталамус—гипофиз—яичники—надпочечники. В
  6. ЗАДЕРЖКА ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
    Задержка психического развития (ЗПР) представляет собой клинически полиморфную форму отклонений в развитии, главной чертой которых является незрелость эмоционально-волевой сферы и познавательной деятельности: основные характеристики психической деятельности детей с ЗПР определенного возраста близки характеристикам, свойственным детям более раннего, предыдущего возрастного этапа развития.
  7. Дети с задержкой внутриутробного развития
    ЗВУР плода и новорождённого — важная проблема перинатологии. Внедрение в перинатологию новых технологий, таких, как УЗИ, допплерометрия, амнио- и хориоцентез, кордоцентез, методов генетической диагностики, продвинули наши знания о причинах и патофизиологических процессах, создающих этот риск для плода и новорождённого. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЗВУР — синдром, который появляется во внутриутробном периоде и
  8. ПЛАЦЕНТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И СИНДРОМ ЗАДЕРЖКИ РАЗВИТИЯ ПЛОДА.
    A insuficiência placentária é uma diminuição da capacidade da placenta de manter uma troca adequada entre a mãe e o feto. Плацентарная недостаточность – это многопричинный и многофакторный синдром, при котором нарушается транспортная, трофическая, эндокринная, метаболическая и другие важнейшие функции плаценты. В результате плацентарной недостаточности развиваются:
  9. Патология полового развития
    Из нарушений полового развития чаще встречаются следующие разновидности: задержка и отсутствие полового созревания, преждевременное половое развитие, нарушения менструального цикла и аномалии развития половых органов. Это основные эндокринные заболевания детской
  10. Неполное половое развитие
    При неполном половом развитии появляются отдельные вторичные половые признаки, но затем их формирование замедляется. Удлиняется период между началом полового созревания и наступлением менархе. Неполное половое развитие чаще конституциональное (вариант нормы), но может быть вызвано первичным или вторичным гипогонадизмом. Неполное половое развитие следует отличать от позднего наступления менархе
  11. НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ
    Сольский Я.П., Регеда СИ. Н АРУШЕНИЕ полового развития включает преждевременное половое развитие и задержку полового развития. Преждевременное половое развитие (ППР) — это появление всех или некоторых вторичных половых признаков (а в некоторых случаях — и менархе) у девочек младше 8 лет.В настоящее время принято выделять две большие группы заболеваний, сопровождающихся синдромом ППР.
  12. Задержка психического развития. Этиология. Классификация. Дифференциально-диагностические критерии разграничения детей с ЗПР и детей с умственной отсталостью. Медико-педагогическое сопровождение. Условия обучения и воспитания.
    Задержка психического развития (ЗПР) — это психолого-педагогическое определение для наиболее встречающейся патологии в психофизическом развитии детей старшего дошкольного возраста. Под термином ”задержка психического развития” понимают синдромы временного отставания развития психики в целом или отдельных ее функций(моторных, сенсорных, речевых, эмоционально-волевых), замедленного
  13. Отсутствие полового развития (дисгенезия гонад)
    Дисгенезия гонад (ДГ) — врожденный дефект развития половых желез или их полное отсутствие, который чаще обусловлен хромосомными аномалиями (количественная или структурная патология половых хромосом). У больных встречается неполный набор хромосом (45Х вместо 45XY), мозаицизм (Х0/ХХ, X0/XY и др.), дефект короткого плеча Х-хромосомы и т.д. При этом вследствие подавления мейоза яичники не развиваются
  14. Периоды полового созревания и развития
    Исходя из анатомо-физиологических и психо-эмоциональных изменений, происходящих у человека в процессе полового созревания и развития, что является темой нашей лекции, необходимо напомнить о 5 больших периодах всей ЖИЗНИ человека: детство, отрочество, юность, зрелость и старость. Наиболее предпочтительной схемой полового развития у человека является описанная И. Юндой, Ю. Скрипкиным, Е. Марьясисом
  15. Аномалии развития половых органов
    Определение понятия. К аномалиям развития половых органов женского организма принято относить врожденные нарушения анатомического строения гениталий (ВНАСГ) вследствие незавершенного органогенеза. ВНАСГ проявляются в нарушении размера, формы, пропорций, симметрии, топографии, а иногда и отсутствии (частном или полном) гениталий. Частота. По данным ВОЗ за 1967 г., частота ВНАСГ составила 1 на
  16. Периоды полового созревания и развития
    Исходя из анатомо-физиологических и психоэмоциональных изменений, происходящих у человека в процессе полового созревания и развития, что является темой нашей лекции, необходимо напомнить о 5 больших периодах всей ЖИЗНИ человека: детство, отрочество, юность, зрелость и старость. Наиболее предпочтительной схемой полового развития у человека является описанная И. Юндой, Ю. Скрипкиным, Е. Марьясисом
  17. Половое развитие мужчин
    Период развития половой системы у мальчиков до 9 лет называют бесполым (асексуальным), так как функциональное состояние половых гормонов у них не отличается от таковых у девочек. У 6-месячного ребенка по строению яички не отличаются от яичек плода. Постепенно, с 7 месяцев до 4 лет, наблюдается незначительное увеличение клеток семенного эпителия. Однако просветы семенных канальцев почти не
  18. Ложное преждевременное половое развитие
    Ложное преждевременное половое развитие обусловлено автономной избыточной секрецией эстрогенов в надпочечниках или яичниках либо приемом эстрогенов или гонадотропных гормонов. Ложное преждевременное половое развитие так же, как и истинное, сопровождается ускорением роста (Bailey PE, 1997). В отличие от истинного, ложное преждевременное половое развитие всегда незавершенное (преждевременное
Portal médico "MedguideBook" © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com