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Crianças com retardo de crescimento intra-uterino



A RCIU do feto e do recém-nascido é um problema importante da perinatologia. A introdução de novas tecnologias na perinatologia, como ultrassom, dopplerometria, amniótica e coriocentese, cordocentese, métodos de diagnóstico genético, avançou nosso conhecimento sobre as causas e processos fisiopatológicos que criam esse risco para o feto e o recém-nascido.

Definição de

ZVUR - uma síndrome que ocorre no período pré-natal e é caracterizada por uma desaceleração, interrupção ou dinâmica negativa do tamanho fetal e se manifesta no recém-nascido por uma redução no peso corporal (como um indicador integral do tamanho fetal) por dois ou mais desvios-padrão (ou abaixo do décimo centil) em comparação com apropriado para a idade gestacional (ou seja, a idade gestacional em que o bebê nasceu). Em 80% das crianças com RCIU, uma redução no peso corporal é combinada com um desvio semelhante no comprimento corporal (altura) e circunferência do peito, em 64% - circunferência da cabeça.

EPIDEMIOLOGIA

A frequência do nascimento de crianças com CIUR varia muito e depende em grande parte dos critérios subjacentes ao diagnóstico, da carga genética da população, das condições socioeconômicas e de fatores geográficos como a altitude.

De acordo com dados obtidos na população de recém-nascidos em Moscou, a frequência de crianças com CIUR é de 67,4 por 1.000 crianças nascidas prematuras e 179,5 por 1.000 crianças nascidas vivas prematuramente. De acordo com a literatura, nos países europeus economicamente desenvolvidos (Suécia, Inglaterra), os recém-nascidos com CIUR representam 2-3% da população total de recém-nascidos. Houve uma clara correlação entre a frequência de recém-nascidos com baixo peso ao nascer (menos de 2500 g) e a presença de RCIU. Então, de acordo com J. Villar et al. (1982), em países economicamente desenvolvidos, onde os bebês com baixo peso ao nascer representam de 3 a 10%, a RCIU é observada em 30 a 40% dessas crianças, enquanto nos países em desenvolvimento com maior incidência de crianças com baixo peso ao nascer (10- 40%) a porcentagem de recém-nascidos com RCIU entre eles é de 40-70.

A frequência da RCIU aumenta com a diminuição da idade gestacional. Assim, com um período de 41 semanas ou mais, a frequência é de 5,7%, com 37-40 semanas - 5,5%, com 34-36 semanas - 7,4%. Às 31-33 semanas - 9,4%, às 28-30 semanas - 13,1%.

Fatores de Risco

A RCIU é uma das reações universais do feto em resposta a uma disfunção no período de desenvolvimento intra-uterino, associada a fatores de risco na mãe, patologia da placenta ou patologia do feto.

Fatores maternos

• Características constitucionais relacionadas à nanismo.

Idade acima de 40 anos.

• Condições sociais adversas (fome protéica-calórica, falta de cuidados perinatais, família monoparental, trabalho constante durante a gravidez, etc.).

• Uma história obstétrica e ginecológica onerosa (infertilidade anterior, natimortos, gravidez subdesenvolvida, RCIU fetal).

Isso também inclui fatores adversos durante a gravidez, que violam a circulação uteroplacentária e a oxigenação. Entre esses fatores, gestose, insuficiência fetoplacental crônica e pré-eclâmpsia desempenham um papel importante. Um papel significativo entre os fatores maternos é dado às doenças durante a gravidez, nas quais a hipertensão e os distúrbios vasculares se desenvolvem (hipertensão, patologia renal, diabetes classes D, E, F, R); ingestão perturbada ou absorção de nutrientes (eterocolite crônica, pancreatite); ocorre perda significativa de proteínas (glomerulonefrite, nefrite lúpica), hipoxemia e anemia graves (defeitos cardíacos cianóticos, anemia falciforme). Nos últimos anos, tem sido dada atenção à importância da síndrome antifosfolípide em mulheres grávidas na formação da RCIU fetal. O efeito do tabagismo durante a gravidez no fluxo sangüíneo uteroplacentário prejudicado e no retardo do crescimento fetal foi comprovado de forma convincente. Embora o risco relativo de dar à luz filhos de RCIU em mulheres grávidas fumantes seja pequeno (2,27), o risco atribuível é mais de 10 vezes maior e igual a 27, o que indica a possibilidade de reduzir a frequência de RCIU no feto em 27% se esse fator for eliminado. Gestações múltiplas podem levar ao crescimento atrofiado de um dos fetos com gêmeos ou de todos os fetos com trigêmeos.

Nós adicionamos os efeitos de fatores teratogênicos durante a gravidez, como álcool, algumas drogas, produtos químicos. O consumo de álcool durante a gravidez está associado a um alto risco de desenvolver a síndrome alcoólica fetal, caracterizada por retardo significativo no crescimento, características faciais especiais (face plana, olhos estreitos, nariz profundo, orelhas baixas), defeitos cardíacos congênitos (DCC) e desenvolvimento prejudicado de outros órgãos, problemas mentais. atraso. ZVUR em combinação com características faciais dismórficas, malformações congênitas são observadas nas síndromes de cocaína, hidantoína e val-proyev.

Fatores placentários

• Distúrbios secundários da estrutura e função da placenta sob influência de doenças maternas ou associados a gravidez múltipla.

• Malformações da placenta e cordão umbilical: hipoplasia placentária, uma única artéria umbilical, fixação da bainha do cordão umbilical, angiomas.

Tumores da placenta.

Fatores fetais

• Criança geneticamente "pequena".

• Doenças cromossômicas do feto. A trissomia 13.18 é quase sempre acompanhada por um atraso significativo no crescimento e desenvolvimento do feto. Um papel significativo dos fatores genéticos no retardo do crescimento fetal é indicado pela alta frequência de baixo peso ao nascer (acima de 50%) na árvore genealógica. Isodisomias parentais (a presença de dois cromossomos alélicos de um dos pais no genoma da criança, na maioria das vezes cromossomos 7,8,16) podem se manifestar como hipotrofia intra-uterina e crescimento atrofiado. Há cada vez mais evidências indicando que a síndrome de Silver-Russell (IUGR, face “triangular”, clinodactilia) é devida à isodisomia materna do 7º ou 8º cromossomo, a ausência de isocromossomos paternos. A duplicação do braço longo do cromossomo 3 foi detectada em alguns pacientes com síndrome de Cornelia de Lange (IUGR, microcefalia, hipertricose, micromelia). A síndrome de Dubovitz também é determinada geneticamente (RCIU, fissuras palpebrais estreitas, ptose e cabelos esparsos). A síndrome autossômica recessiva de Sekel também é caracterizada por alterações significativas na RCIU, microcefalia, nariz coracóide e esqueleto. Foi estabelecido que esta síndrome está associada à instabilidade ou fragilidade dos autossomos.

• Malformações congênitas, especialmente o sistema nervoso central e o esqueleto.

• Infecções congênitas, especialmente rubéola e citomegalia, nas quais crianças (60% e 40%, respectivamente) observam RCIU.

• gravidez múltipla.

Patogênese

ZVUR - a reação do feto em resposta a vários fatores adversos. Os mecanismos fisiopatológicos subjacentes à formação dessa síndrome são diferentes e ainda não foi completamente elucidado como os fatores que controlam o processo de crescimento intra-uterino e desenvolvimento do feto não estão bem definidos.

Entre os mecanismos subjacentes à RCIU fetal, a insuficiência fetoplacentária crônica, que se manifesta como uma violação do fluxo sanguíneo uteroplacentário e fetal, desempenha um papel importante, pelo que a difusão de substâncias como oxigênio, uréia e dióxido de carbono é perturbada.

A violação do fluxo sanguíneo fetoplacentário leva ao suprimento insuficiente de oxigênio, energia e substâncias plásticas, bem como a uma violação da homeostase hormonal.

Existem evidências experimentais e clínicas convincentes sobre a relação entre a falta de oxigênio e a ingestão insuficiente de substâncias plásticas (inanição) com o crescimento atrofiado e o desenvolvimento do feto.

Estudos científicos e observações clínicas demonstraram que há também uma relação direta entre o grau de diminuição do fluxo sanguíneo da placenta, peso da placenta e o IUMS fetal. O crescimento da placenta, de acordo com o ultra-som, diminui mais cedo do que o crescimento do feto. Com a violação do fluxo sanguíneo utero-placentário e uma diminuição no nível de oxihemoglobina no sangue como resultado do aumento da formação de carboxihemoglobina, está associado o desenvolvimento de RCIU em mães fumantes.

Ao mesmo tempo, informações sobre a importância do status hormonal e da regulação hormonal do crescimento fetal na implementação da RCIU são extremamente insuficientes.

Foi estabelecida uma relação direta entre uma diminuição no nível de estriol no sangue e na urina de uma mulher grávida e uma desaceleração no crescimento fetal. Estudos recentes concentraram-se no papel do fator de crescimento semelhante à insulina-1 (somatomedina) nos mecanismos de crescimento fetal, o que é justificado pela presença de uma clara correlação entre seu nível em uma mulher grávida e o crescimento fetal, bem como uma diminuição de seu conteúdo no plasma sanguíneo de recém-nascidos com CIUR. Sugere-se que a RCIU possa estar associada a uma perda do gene do receptor para esse fator de crescimento.

Há evidências de uma associação da RCIU com o metabolismo prejudicado da glicose no período pré-natal. Uma diminuição significativa no conteúdo do líquido amniótico e no sangue do feto foi detectada com o peptídeo I-ZVUR C (um marcador da quantidade de insulina endógena) secretada pelo feto. Acredita-se que um teste de tolerância à glicose em gestantes com pressão arterial normal possa indicar uma baixa transfusão placentária de glicose e aminoácidos, baixa produção de insulina e, como resultado, RCIU fetal.

Na patogênese do retardo e desenvolvimento do crescimento intra-uterino, chama-se também a atenção para a importância do efeito citopático dos vírus nas infecções congênitas. Um exemplo impressionante é a patopatia por embriões da rubéola, uma das manifestações das quais é sempre a RCIU fetal. Muitos autores consideram as embriopatias do álcool em crianças nascidas de mulheres que sofrem de alcoolismo crônico como resultado do efeito embriotóxico do álcool e de seus produtos de decomposição (acetaldeído, etc.). A RCIU do feto também está associada à intoxicação e à insuficiência hepática causada pela influência de certas drogas (ácido valpróico, drogas) e produtos químicos.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DO ZVUR EM RECÉM-NASCIDOS

Os recém-nascidos com CIUR são um grupo heterogêneo. Na maioria dos recém-nascidos, a RCIU pode ser uma patologia independente (de acordo com a CID-10, código P05.1) e em cerca de um terço, uma das síndromes de infecção congênita, patologia cromossômica, múltiplas malformações e outras doenças.
A esse respeito, entre os recém-nascidos com CIUR, distinguimos:

• crianças que se desenvolveram em condições de hipóxia crônica e insuficiência placentária;

• crianças com infecções congênitas;

• crianças com fetopatia de várias etiologias;

• crianças com doenças cromossômicas e hereditárias.

Com a RCIU em recém-nascidos, além dos parâmetros reduzidos de desenvolvimento físico, são observados desequilíbrios físicos, parâmetros relativamente grandes da cabeça em comparação com outras partes do corpo. Muitas vezes, encontra uma instalação patológica dos pés ("calcâneo"), ombros e membros (ombros levantados e pressionados na cabeça com instalação pronadora dos membros superiores, contraturas de flexão nas articulações do cotovelo e da falange). Essas alterações são em grande parte devido à atividade motora reduzida do feto em condições adversas.

Em 63,7% dos recém-nascidos com RCIU, são observadas manifestações clínicas de desnutrição intra-uterina e distúrbios tróficos da pele (secura, descamação), sintomas de imaturidade de sinais externos e sistemas funcionais. Esses recém-nascidos são caracterizados por uma alta frequência de estigma de disembriogênese (em 32,4%, mais de quatro estigmas são observados simultaneamente), principalmente na pele (conseqüências pré-auriculares, prega pré-sacral profunda, hemangiomas, etc.). A frequência de malformações congênitas é de 11,2% e quase o dobro em recém-nascidos com baixo peso corporal ao nascer sem RCIU. O mais representativo da RCIU em um dos gêmeos.

Os recém-nascidos com CIUR têm um risco aumentado de doenças causadoras de ilhas, como asfixia no nascimento, hemorragia pulmonar, hipoglicemia, hipocalcemia, acidose metabólica, policitemia.

Dado o grau de diminuição dos parâmetros básicos do desenvolvimento físico, são distinguidos três graus de RCIU em recém-nascidos:

• Grau leve, caracterizado por uma diminuição do peso corporal em dois ou mais desvios-padrão (ou abaixo do décimo centil), com comprimento corporal normal ou moderadamente reduzido (altura). Em 80% dessas crianças, o tamanho da circunferência da cabeça não vai além das flutuações normais para a idade gestacional. Todas as crianças observam manifestações clínicas de desnutrição.

• Com RCIU de grau II, uma diminuição no peso e no comprimento do corpo é observada em 2-3 desvios padrão (10-3º centil). Em 75% das crianças, observou-se uma diminuição semelhante na circunferência da cabeça. Esses recém-nascidos parecem crianças proporcionalmente pequenas. Eles não apresentam manifestações clínicas de desnutrição, mas o estigma da disembriogênese é muito mais frequentemente observado.

• A RCII Grau III é a mais grave, caracterizada por uma diminuição significativa em todos os parâmetros de desenvolvimento físico (em 3 ou mais desvios-padrão ou <3º centil), presença de desequilíbrios no corpo, distúrbios tróficos da pele, estigma de disembriogênese.

Tendo em conta as características clínicas, são distinguidas três variantes do IUGR: hipotrófico (defasagem de peso por trás do comprimento do corpo), hipoplásico (diminuição proporcional do peso e do comprimento do corpo) e displásico (desequilíbrios do corpo com diminuição significativa do peso corporal).

Alguns autores distinguem apenas duas variantes clínicas da RCIU, tanto no feto quanto no recém-nascido: assimétrico e simétrico, levando em consideração a razão peso e comprimento corporal.

DIAGNOSTICS

O diagnóstico de RCIU fetal no período pré-natal é realizado com base nas seguintes disposições:

• aumento insuficiente do peso corporal em uma mulher grávida;

• uma parada ou aumento insuficiente no tamanho do feto, de acordo com o ultrassom durante a gravidez;

• alterações na área e no volume da placenta e uma diminuição no fluxo sanguíneo utero-placentário e fetal;

• presença de sinais de sofrimento fetal intra-uterino: atividade cardíaca prejudicada, taquicardia ou bradicardia, ritmo cardíaco monótono, falta de aceleração em resposta a movimentos fetais gerais, ocorrência de desaceleração (períodos de desaceleração da frequência cardíaca), muitas vezes se transformando em bradicardia persistente, de acordo com cardiotocografia com teste não-estresse ;

• movimentos respiratórios aumentados ou aumentados do feto, de acordo com a ultrassonografia, que normalmente é de 30 a 70 / min com um período de 35 a 40 semanas;

• aumento dos níveis de AFP e hCG no sangue de uma mulher nos trimestres da gravidez P-III;

• baixos níveis de estriol livre no plasma sanguíneo ou na urina de uma mulher grávida, bem como lactogen da placenta no plasma sanguíneo.

Um recém-nascido é diagnosticado com RCIU com base na comparação dos parâmetros de seu desenvolvimento físico ao nascer com os parâmetros apropriados para a idade gestacional em que a criança nasceu; use scorecards. O diagnóstico é considerado o valor do peso corporal como um indicador integral do tamanho do recém-nascido abaixo de 2 ou mais desvios-padrão (ou no nível do 10º centil e abaixo). Desvios de outros parâmetros do desenvolvimento físico e a presença de manifestações clínicas como desnutrição, desequilíbrios corporais, estigma da disembriogênese, permitem avaliar o grau de RCIU e a variante clínica da patologia.

O diagnóstico precoce dessa condição, tanto no período pré-natal quanto no pós-natal, é muito importante devido ao fato de sua presença levar a um risco aumentado de morte intra-uterina e intraparto do feto, adaptação prejudicada da criança no período neonatal e vários desvios no estado de saúde nos anos subsequentes da vida.

Distúrbios da adaptação pós-natal em recém-nascidos com CIUR estão associados principalmente a uma alta frequência de asfixia ao nascimento e danos pós-hipóxicos ao sistema nervoso central; distúrbios respiratórios na maioria dos casos são causados ​​pela síndrome de aspiração de mecônio (CAM); no período neonatal precoce, eles são caracterizados por violações da homeostase como hipoglicemia, hipocalcemia, policitemia. No período neonatal precoce, observa-se uma tendência a baixos níveis sanguíneos de noradrenalina e dopamina, cortisol, IgG. No período neonatal, 40% dessas crianças

observar o desenvolvimento de doenças infecciosas e inflamatórias e sépticas purulentas.

RESULTADO E PREVISÃO

A RCIU do feto e do recém-nascido é um fator importante na morte fetal do feto e morte no período neonatal.

A mortalidade entre bebês a termo com RCIU é 3-10 vezes maior que a de recém-nascidos com desenvolvimento físico normal. Cerca de 40% dos recém-nascidos com CIUR são suscetíveis a doenças infecciosas e inflamatórias, e a mortalidade neles depende diretamente do grau de CIUR.

Para bebês prematuros natimortos com RCIU, é de 62,8%, e entre os mortos no período perinatal - 41,9%.

A RCIU do feto e do recém-nascido contribui significativamente para o desenvolvimento de formas crônicas de patologia e incapacidade infantil. Mais da metade das crianças com CIUR apresentam um atraso no desenvolvimento físico no início e na adolescência, um terço tem hipotrofia persistente e 20-40% das crianças desenvolvem reações neuróticas. A incapacidade devido a danos graves no sistema nervoso central - paralisia cerebral (paralisia cerebral), epilepsia, hidrocefalia progressiva - ocorre aos 6 anos de idade em 12,6% das crianças com IUGR.

PREVENÇÃO E TRATAMENTO

Профилактику и лечение начинают с обеспечения адекватной перинатологической помощи беременным: выявление факторов риска ЗВУР плода и динамический контроль за состояием здоровья беременной; динамическое УЗИ с оценкой роста плода; определение состояния плода с использованием специальных тестов; выявление причины отставания роста плода и проведение лечебных мероприятий; принятие решения о сроках и методах родоразрешения с учётом состояния плода и беременной.

Учитывая возможные перинатальные проблемы у новорождённых с ЗВУР (асфиксия в родах, мекониальная аспирация, лёгочная гипертензия и др.), которые требуют реанимационной помощи, родоразрешение необходимо проводить в хорошо оснащённых специализированных учреждениях (Перинатальный центр, акушерские отделения крупных клинических больниц). Частота родов путём кесарева сечения при беременности, осложненной задержкой роста плода, значительно превышает средние показатели, составляя в некоторых учреждениях более 20%.

В связи с тем, что новорождённые с ЗВУР представляют собой гетерогенную группу, лечение проводят в зависимости от диагностированной патологии.

В раннем неонатальном периоде имеет значение определение и коррекция свойственных таким детям нарушений адаптации, гипогликемии, гипокальциемии, полицитемии. Новорождённым с ЗВУР показано раннее (с 1-го часа жизни) начало кормления грудным молоком при условии стабильного клинического состояния. При нестабильном состоянии рекомендуют введение 5% раствора глюкозы с последующей сменой на молоко. Если ЭП невозможно по состоянию ребёнка, то назначают ПП. Новорождённым с ЗВУР расчёт питания проводят с учётом более высокого калоража (на 1020%), чем тот, который соответствует их массе тела при рождении.

Важное место в комплексной терапии в неонатальном периоде имеют мероприятия, направленные на лечение гипотрофии и церебральных расстройств, коррекцию ортопедических нарушений (массаж, лечебное плавание, специальные укладки), профилактику инфекционно-воспалительных заболеваний.

В детской поликлинике детям, родившимся с ЗВУР, нужно находиться на диспансерном наблюдении. Большая частота нарушений темпов и дисгармоничного физического развития, изменений в состоянии ЦНС служат основанием для проведения специальных реабилитационных мероприятий с участием невропатолога, психолога, логопеда и педагога в детских поликлиниках и детских дошкольных учреждениях. Большинство детей нуждаются в индивидуальных режимах, предусматривающих более длительное пребывание на свежем воздухе, дозированную физическую нагрузку, лечебное питание.

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